Tämän blogitekstin pontimena ovat monet asiakkaiden kysymykset ja ajoittain täysin virheelliset käsitykset kaularangan manipulaatiohoidosta. Tekstin tarkoituksena on tuoda faktapohjainen tietopaketti kaularangan manipulaatiosta ennen muuta fysioterapian asiakkaille mutta myös kollegoille.
Kaularangan manipulaatiota eli kansankielellä ”naksautusta” käytetään niskan jäykkyyden, mekaanisen niskakivun ja päänsäryn hoidossa. Sen vaikutusmekanismit ovat pääasiassa neurofysiologisia. Niitä ovat mm. sympaattisen hermoston toiminnan muuttuminen. Manipulaatio myös aktivoi kivunvälitysjärjestelmän laskevien ratojen inhibitorista järjestelmää. Selkosuomella manipulaatio vähentää kipua ja nostaa kipukynnystä.
Kaularangan manipulaatio suoritetaan käsin. Terapeutti vie nivelen liikeradan loppuun. Käytännössä kaularangan haluttu liikesegmentti viedään samanaikaisesti sivutaivutukseen ja kiertoon vastakkaisiin suuntiin. Sitten terapeutti kohdistaa niveleen nopean, lyhyen impulssin.
Manipulaation tarkoituksena on vähentää kipua ja parantaa niskan, yläselän ja olkapäiden toimintaa. Journal of Orthopaedic and Sports Physical Therapy (JOSPT) 2012 mukaan kaularangan manipulaation ennuste on hyvä, kun:
- Oireiden kesto on ollut alle 38 päivää
- Kaularangan kiertosuunnan liikkuvuuden ero on yli 10 astetta
- Potilaalla on positiivinen odotus manipulaatiota kohtaan
- Kipu keskikaularangan pa-suunnan joustotestauksessa
Kaularangan manipulaatio on hoitotekniikkana kiistanalainen, sillä siihen liittyy mahdollinen vakavan komplikaation riski. Harvinaisia mutta vakavia riskejä ovat esim. aivoverenkiertohäiriöt ja vertebrobasilaariset aivoinfarktit ja -verenvuodot. Paljon debatoidaankin siitä, ovatko kaularankamanipulaation riskit suuremmat kuin sen potentiaaliset hyödyt. Joidenkin review -arktikkeleiden mukaan näin olisi. Joidenkin tutkijoiden mukaan terapeutin huono taitotaso, heikko kliininen arviointi ja kaularankamanipulaation epäasianmukainen käyttäminen voivat kohottaa kaularankamanipulaation komplikaatioriskiä.
Onnistuneessa kaularangan manipulaatiossa kuuluu usein naksahtava ääni. Kuitenkin, ennen manipulaatiota on selvitettävä huolellisesti, onko toimenpiteelle olemassa esteitä. Kaularangan manipulaation jälkeen on tarkistettava, muuttuuko nivelen liikkuvuus ja hoidon kohteena ollut potilaan oire. Onnistuneella kaularangan manipulaatiolla saavutetaan usein merkittävää rajoittuneen liikeradan parantumista ja kivun lievittymistä.
Kaularangan anatomiaa
Kaularangassa jokaisessa nikamavälissä on kaksi eri niveltä, välilevynivel ja fasettinivel. Välilevynivel eli käytännössä välilevy määrittelee, paljonko yksittäisestä nikamavälistä on mahdollista tulla liikettä. Välilevy on rustoinen levy kahden nikaman välissä, joka käytännössä liittää nikamat yhteen. Fasettinivelet puolestaan määrittelevät, minkälainen tai minkä tyyppinen liike yksittäisestä nikamavälistä tapahtuu. Fasettinivel muodostuu kahden vierekkäisen nikaman välille ja se on tyypiltään synoviaalinivel. Fasettinivelen varsinainen tieteellinen nimi zygapophyseaalinivel. Fasettinivelen varsinainen rooli on ohjata yksittäisen nikamavälin liikettä. Se määrittelee liikkeen tyyppiä, kuten liikkeen suuntaa. Niskan yläosassa fasettiniveleten taso on vaakatasossa eli horisontaalisesti. Kun kaularankaa tullaan alaspäin, fasettinivelten orientaatio kääntyy asteittain nikamaväli nikamaväliltä vertikaalisemmaksi. Nyrkkisääntönä kaularangan alueella voidaan kuitenkin pitää, että fasettinivelen orientaatio on n. 45 astetta. Tämä orientaatio ja se, minkä tyyppistä liikettä fasettinivelestä tulee, on tärkeä ymmärtää, jotta voidaan tehdä turvallisesti kaularangan mobilisaatiota ja manipulaatiota.
Kaularangan manipulaation ajatuksena on tuottaa separaatio fasettinivelen nivelpintojen välille. Jos manipulaatiotekniikka sisältää rangan kiertoa eli rotaatiota, on runsaasti tutkimusnäyttöä, että siinä tapauksessa kaularangan komplikaatioriski on oleellisesti kohonnut.
Kontraindikaatiot eli milloin kaularankaa ei saa manipuloida
Manipulaatiolle on kontraindikaatioita eli tilanteita, jolloin manipulaatiota ei voi turvallisesti suorittaa ilman, että riski komplikaatioille on liian suuri. Lisäksi on listattu myös suhteellisia kontraindikaatioita eli tilanteita, jotka täytyy huomioida ja tehdä harkinta manipulaation suhteen tilannekohtaisesti.
Kaularangan manipulaatiolle ehdottomia kontraindikaatioita ovat:
- Paheneva neurologinen tila
- Ylemmän motoneuronin leesio
- Selkäydinvaurio
- Useamman tason hermojuuripatologia
- Hellittämätön yökipu
- Viimeaikainen niskan alueen vamma
- Hellittämätön voimakas ei-mekaaninen niskakipu
- Potilas ei anna lupaa manipulaatiolle
- Epäily tai tiedossa oleva kaulavaltimon dissekoituma
Kaularangan manipulaatiolla suhteellisia kontraindikaatioita ovat:
- Hypermobiliteettisyndroomat
- Paikalliset tulehdukset
- Osteoporoosi ja osteopenia
- Syöpä (myös syöpähistoria)
- Yli 55 v ikä
- Pitkäaikainen kortkosteroidien käyttö
- Tulehduksellinen sairaus
- Selkeä pelko-välttämiskäyttäytyminen
Mitä ennen manipulaatiota pitäisi tutkia?
Taustatiedot eli anamneesi on tärkeässä roolissa. Siksi niskan pienetkin vammat on tärkeä tietää. Kaularangan vasculaaristen häiriöiden todennäköisin aiheuttaja on lievä kaularankavamma. Usein vasculaarisen häiriön oireena on ipsilateraalinen eli samalla puolella niskaa ilmenevä niskakipu ja päänsärky.
Terapeutin on hyvä muistaa ”5 D & 3 N” -sääntö, jolloin potilasta ei manipuloida vaan pitää harkita potilaan lähettämistä lääkärille: Dizziness, dysphagia, diplopia, dysarthria, drop attacks, numbness, nausea & nystagmus. Yli puolella potilaista, joilla on viimeisen kuukauden aikana diagnosoitu kaulavaltimon dissekoituma, on ainakin yksi em. iskeemisistä oiresta. Toisaalta, on epäiltävissä, että on myös joukko potilaita, joilla on kaulavaltimon dissekoituma ilman em. oireita.
On myös tärkeää kysyä mahdolliseen myelopatiaan liittyvät kysymykset, kuten onko molemmissa yläraajoissa tai jopa kaikissa neljässä raajassa turtuneisuutta, pistelyä tai heikkoutta tai onko esiintynyt kävelyn vaikeutta. Samoin myelopatiaan voivat viitata vaikeudet hienomotoriikassa sekä suolen ja virtsarakon toiminnassa.
Tärkeää on myös kysyä yleiseen terveydentilaan liittyvistä asioista, kuten viime aikaisista terveystarkastuksista ja säännöllisistä lääkityksistä sekä tupakoinnista. Myös kortikosteroidien käyttö ja mahdollinen korkea verenpaine olisi hyvä olla tiedossa ennen mahdollista kaularangan manipulaatiota.
On myös suositeltavaa käyttää standardoituja kyselykaavakkeita, kuten NDI-kyselyä (Neck Disability Index). Myönnettäköön, että ainakin itselläni kyselyiden teettäminen on jokseenkin harvinaista, lähinnä se tulee kyseeseen, jos vaiva on jatkunut pitkään ja / tai vaikuttaa olevan hankalasti kuntoutettavissa.
Potilasta tulee informoida manipulaatiosta ja siihen pitää saada kirjallinen tai suullinen lupa ja toimenpide sekä se, että siihen on potilaan suostumus, tulee kirjata potilaskertomukseen.
On tärkeää tehdä myös premanipulatiivinen testaus. Tämä tarkoittaa, että kaularanka viedään asentoon, jossa manipulaatio suoritetaan ja pidetään tämä asento n. 10 sekuntia. Potilaan tulee pitää silmät auki, jotta voidaan tarkkailla, tuleeko manipulaatioasettelussa nystagmusta eli silmävärvettä. Manipulaatio voidaan suorittaa, jos manipulaatioasettelussa ei tule mitään oireita.
Miten manipulaatio vaikuttaa?
Kaularangan manipulaation on ajateltu vaikuttavan reflektorisesti sekä lihaksiin että sisäelimiin. On myös esitetty hyvin monimutkaisia hermostollisia vaikutumekanismeja mutta niistä on näyttöä varsin rajallisesti.
Nämä neurofysiologiset vaikutukset vaikuttavat kiertoteitse myös biomekaniikkaan. Esimerkiksi on tiedossa, että manipulaatio muuttaa endogeenisten kannabinoidien ja serotoniinin pitoisuutta veressä. Manipulaatio myös nostaa kipukynnystä. Tämän taustalla on ajatus, että manipulaation aiheuttama sensorinen stimulus vaikuttaa suoraan keskushermostoon ja sitä kautta niin sanottuun porttikontrolliteoriaan. Tätä kautta siis selittyisi manipulaatioimpulssin aiheuttama keskushermostotason kivun lievittyminen. On myös ajateltu, että manipulaatiolla on vaikuttavuutta kivunvälitysjärjestelmän laskeviin ratoihin. Tätä on ilmeisesti tutkittu aivojen funktionaalisella magneettikuvauksella samalla, kun niskaa on manipuloitu. Tiettyjen aivoalueiden aktivaatio aivojen funktionaalisessa magneettikuvantamisessa indisoi joko kivun lievittymistä tai voimistumista ja kipua ja kivun kokemista voidaan nykyään siis tutkia aivoja kuvantamalla.
Milloin kaularangan manipulaation voi sanoa olevan hyödyllistä?
On hyvä muistaa, että nollariskin lääketieteellistä toimenpidettä ei ole olemassa. Kaularangan manipulaatioon voi liittyä vakavan komplikaation riski, kuten edellä on kuvattu. On myös samalla todettava, että kun potilas on tutkittu huolellisesti ja mahdolliset kontraindikaatiot on suljettu pois, kaularangan manipulaation vakavan komplikaation todennäköisyys on huomattavan pieni.
Kaularangan manipulaatiolle on siis kaikesta huolimatta paikkansa. Niskaperäinen päänsärky sekä rajoittunut ja kivulias kaularangan liikkuvuus ovat tyypillisiä indikaatioita, joihin kaularangan manipulaatiota käytetään ja missä tilanteissa myös itse käytän manipulaatiota hoitomuotona säännöllisesti. Paitsi teoriatieto manipulaatiohoidon riskeistä ja vaadittavista esitiedoista ja tutkimuksista, täytyy myös itse manipulaatio osata suorittaa asianmukaisesti. Siksi ajattelisin, että täytyy manipuloida säännöllisesti, jotta tuntuma tekniseen suorittamiseen säilyy hyvänä. Toki vaihtoehtona pitää olla myös tarjota jotain muuta, jos asiakas esim. pelkää kaularangan naksautusta. Silloin mobilisoivat hoidot tulevat paremmin kysymykseen.
Fysioterapian viitekehyksessä Suomessa kaularangan manipulaatiohoitoa suorittavat OMT-fysioterapeutit ja manipulatiiviset fysioterapeutit (Maitland Concept). Näissä koulutuksissa käydään läpi erittäin perusteellisesti juuri teoriatausta, tutkiminen ja itse manipulaatiotekniikoiden tekninen suorittaminen ja ne myös tentitään. Olet siis osaavissa käsissä OMT-fysioterapeutin ja manipulatiivisen fysioterapeutin vastaanotolla.
Summa summarum: kaularangan manipulaatiohoito on indisoitu erityisesti niskaperäisen päänsäryn ja kivuliaan kaularangan liikerajoituksen hoidossa erityisesti perusterveellä työikäisellä väestöllä. Toivottavasti tämä kirjoitus oikaisee niskan naksautteluun liittyviä käsityksiä ”puoskarointina” tai turhana ja suorastaan hengenvaarallisena hoitomuotona.
Kirjoittaja:
Antti Marttinen
Fysioterapeutti OMT
Movement Fysios
Lähteet:
Evans, D. & Breen, A. A Biomechanical Model for Mechanically Efficient Cavitation Production During Spinal Manipulation: Prethrust Position and the Neutral Zone. Journal of manipulative and physiological therapeutics. 2006.
JOSPT 2012
OMT-koulutuksen luentomateriaalit 2008-2011
Smith, K. The Ohio State University: Cervical Manipulation Clinical Practice Guidelines. 2018