Vatsa pömpöttää, selkää särkee ja pissakin saattaa lirahtaa. Taustalla saattaa olla vatsalihasten erkauma.
Suorien vatsalihasten erkaumasta käytetään kansainvälisesti nimeä diastasis recti abdominis tai lyhennettä DRA. Suomenkieleen on vakiintunut termi erkauma, mikä kuvastaa ilmiötä hyvin. Äitiysfysioterapian yleistymisen myötä iso osa erkauma-asiakkaista on eittämättä synnyttäneitä naisia, mutta erkaumaa tavataan myös miehillä sekä kovalla intensiteetillä harjoittelevilla ihmisillä. Tässä artikkelissa käsitellään asiaa nimenomaan synnytyksen jälkeisenä ilmiönä, mutta kuntoutuksellisesti samat lainalaisuudet pätevät myös muihin tapauksiin.
Määritelmä ja esiintyvyys
Suorien vatsalihasten erkauma on normaali ilmiö raskaana olevilla. Varsinaisista riskitekijöistä on yhä vain vähän luotettavaa tietoa, mutta tutkimukset viittaavat monikkoraskauden, kudostyypin sekä vatsalihasten välisen jännesauman painetta lisäävän kuormituksen olevan riskitekijöitä. Esiintyvyys kasvaa myös aiempien raskauksien, sektion sekä lantionpohjan ongelmien myötä.
Raskauden aikana vatsalihaksia yhdistävä valkoinen jännesauma, linea alba, voi venyä yli 10 cm leveäksi, normaalileveyden ollessa noin 2 cm. Tämän venytyksen seurauksena jännesauma myös haurastuu ja sen jännitekyky heikkenee. Suorat vatsalihakset siis kirjaimellisesti erkautuvat toisistaan. Erkauman muoto on aina yksilöllinen ja sitä saattaa esiintyä missä tahansa linea alban alueella ja jossain tapauksissa linea alba on erkaantunut koko matkaltaan miekkalisäkkeestä häpyluuhun asti. Suurin osa palautumisesta synnytyksen jälkeen on spontaania sekä nopeinta ensimmäisten kahden kuukauden aikana. Tutkimusten mukaan erkauman esiintyvyys laskee raskauden aikaisesta 100%:sta niin, että puolen vuoden kuluttua esiintyvyys on enää 39%. Paranemisprosessi on tällöinkin vielä käynnissä, mutta se on huomattavasti hitaampaa alkuun verrattuna. Osalla erkauma ei kuitenkaan palaudu spontaanisti ja vuoden jälkeen synnytyksestä oire vaatii yleensä spesifiä kuntoutusta. Kuntoutusta ei ole kuitenkaan koskaan liian myöhäistä aloittaa ja ongelmaan perehtynyt äitiysfysioterapeutti on asiantuntijuudellaan monesti oikea osoite.
Milloin epäillä erkaumaa?
Linea alban pääasiallisena tehtävänä on pitää suorat vatsalihakset yhdessä, siirtää voimia lihasten välillä, sekä antaa tukea vatsanseinämälle. Voidaan siis ajatella, että erkauma vaikuttaa vahvasti keskivartalon toimintaan, heikentämällä vatsanseinämän kykyä tukea rankaa. Tutkimuksissa erkauma onkin monesti liitetty alaselän ja lantion alueen kiputiloihin ja toiminnan häiriöihin. Varsinkin jatkuvista kivuista kärsivillä synnyttäneillä naisilla löydöksenä on usein häiriintynyt vatsanseinämän toiminta. Erkauma tuo mukanaan riskitekijän myös virtsankarkailuun ja lantionpohjan laskeumiin, sillä optimaalisessa tilanteessa vatsalihakset ja lantionpohja toimivat tiiviissä yhteistyössä toistensa synergisteinä.
Vastaanotolle tuleva asiakas kuvaa oireena hyvin usein väsymystä ja voimattomuuden tunnetta keskivartalossa ja alaselässä. Vatsa näyttää pömpöttävältä, vaikka synnytyksestä saattaa olla jo pidempikin aika. Useammalla saattaa esiintyä myös suolisto-ongelmia ja ilman kerääntyessä vatsa näyttää kuin raskaana ollessa. Vatsa tuntuu monesti myös hyvin pehmeältä keskilinjasta, vaikka kuinka yrittäisi jännittää. Ikään kuin yhteys olisi kadonnut jonnekin. Hengitys voi olla rajoittunutta ja ryhti tuntua romahtaneelta. Vatsan keskilinjaan voi liikkuessa muodostua harjanne ja tuen puuttuessa myös erilaiset tyrät ovat mahdollisia.
Perusteellinen tutkiminen on onnistuneen kuntoutuksen pohja
Vaikka vatsalihasten erkauma on fyysisesti kehon etupuolella, on aina tärkeä katsoa asiakasta kokonaisuutena. Hoidetaan siis asiakasta, ei pelkkää erkaumaa. Kanadalainen fysioterapeutti Diane Lee puhuukin vahvasti tämän kokonaisvaltaisen ja yksilöllisen lähestymistavan (Integrated System Model) puolesta. Tämän konseptin sisältö voidaan kiteyttää suomeksi ”vapauta, linjaa, yhdistä/kontrolloi ja liikuta”. Tavoitteena on ennen kaikkea luoda uusia reittejä aivoihin, jotka mahdollistavat optimaalisemman tavan käyttää keskivartaloa. Vapauttamisella puolestaan tarkoitetaan niin henkistä kuin fyysistä vapauttamista; kehon huoltoa ja mahdollisten negatiivisten uskomusten muuttamista.
Fysioterapia aloitetaan kattavalla alkuhaastattelulla, jotta oirekuvasta ja mahdollisista arjen haasteista päästään selville. On hyvä tietää, miten synnytys on sujunut ja onko jouduttu turvautumaan esimerkiksi sektioon tai episiotomiaan. Arpikudoksen tutkiminen ja tarvittaessa hoito on hyvä sisällyttää mukaan, sillä kiristävä arpi saattaa omalta osaltaan vaikeuttaa lihasten aktivoimista ja aiheuttaa ongelmia kauempanakin kehossa. Haastattelussa saattaa nousta esille myös erilaiset lantionpohjan ongelmat (virtsankarkailu, kireys, kipu, heikkous). Aihe on valitettavasti edelleen hyvin vaiettu, joten jää usein ammattilaisen vastuulle ottaa asia puheeksi. Tarvittaessa lantionpohjan tarkempi sisätutkimus on arvokas lisä oikein kohdistetussa kuntoutuksessa. Lantionpohjan hyvä toiminta luo näin ollen hyvän pohjan myös erkauman palautumiselle. Näiden lisäksi asiakkaan voimavarat on myös tärkeä huomioida, sillä harjoittelun on oltava intensiteetiltään suhteutettuna tähän.
Itse tutkiminen aloitetaan aina ryhdin kautta. Seistessä tasapainoon vaikuttaa kehon eri osien tonusten suhteet toisiinsa. Raskauden takia venyneiden vatsalihasten toiminta on alentunut ja tämä lisää usein alaselän notkoa. Tämän takia selän lihasten jännitys puolestaan kasvaa. Monessa tapauksessa jo lantion paremman linjaamisen harjoittelu vähentää venytystä ja painetta vatsan puolella ja edesauttaa palautumista. Hyvä ja tukeva keskiasento mahdollistaa myös lihasten tehtävän mukaisen toiminnan. Perusasennon lisäksi on syytä havainnoida, mitä keskivartalossa eri liikkeiden aikana tapahtuu. Pienen lapsen kanssa liikkuminen vaatii kuitenkin nostelua, konttailua ja kyykkimistä, joten haastavissa tilanteissa ulkoisten tukien väliaikainen käyttö saattaa olla tarpeellista.
Miten mitata?
Spesifi erkauman mittaaminen tapahtuu asiakkaan ollessa koukkuselinmakuulla. Asiakasta pyydetään nostamaan pää ja lapaluut irti alustasta sekä kurottamaan käsillä kohti jalkateriä. Noston aikana fysioterapeutti havainnoi keskivartalon toimintaa; pullistuuko vatsa keskilinjasta tai painuuko kuopalle. Tärkeää on myös tunnustella linea alba koko pituudelta rintalastan alaosasta häpyliitokseen. Tässä asennossa mitataan mahdollinen suorien vatsalihasten välinen rako navan kohdalta sekä leveimmät kohdat navan ylä- ja alapuolelta. Tarkin mittatulos saadaan aina ultraäänellä, mutta työntömitta ja palpaatio (käsin tunnustelu) toimivat myös melko luotettavana välineenä. Uuusimmat tutkimukset myös osoittavat sen, että kuntoutuksessa on tärkeintä keskittyä linea alban tension eli jännitteen löytymiseen, ei pelkkään erkauman senttimitan lyhentymiseen. Optimaalisen toiminnan taustalla on onnistunut voimansiirto niin ylä- ja alavartalon kuin vatsanseinämän puoliskojen välillä. Hyvä jännite on tunnistettavissa napakasta linea albasta, joka ei pullistu tai vajoa keskilinjasta. Tunnustellessa jännesauman tulisi myös estää sormien työntyminen vatsanseinämän läpi, eikä vatsalihaksia pitäisi pystyä vetämään erilleen.
Turvallisin askelin liikkeelle
Oikealla intensiteetillä annosteltu liikunta on aina suositeltavaa niin synnytyksestä palautumisessa kuin erkauman kuntoutuksessa. Perussääntönä voidaan pitää sitä, ettei liikunta saa lisätä paineentunnetta vatsan tai lantionpohjan alueella. Oman kehon kuuntelu on hyvin tärkeää ja sitä kautta opitaan myös tiedostamaan, mitkä liikkeet aiheuttavat venytystä jännesauman alueelle. Harjoittelun tulisi sisältää niin aerobista kuin lihasvoimaharjoittelua.
Fysioterapeutin ohjauksessa kuntoutus aloitetaan optimaalisen vatsanseinämän strategian löytämisellä. Vatsa ei siis saa pullistua tai painua vatsalihasten välistä kuopalle. Tähän kuuluu oikeanlaisen hengitystavan harjoittelua sekä eristettyjä lantionpohjan ja poikittaisen vatsalihaksen jännityksiä. Hengitys myös liitetään vahvasti harjoitteluun mukaan, sillä vahva ulospuhallus auttaa aktivoimaan syviä lihaksia. Ultraääni ja lantionpohjan EMG-mittaus toimivat alkuvaiheessa hyvinä ja havainnollistavina apuvälineinä. Kun nämä perusasiat ovat kunnossa, voidaan siirtyä vaativampiin harjoitteisiin, missä otetaan myös pinnalliset lihakset mukaan. Harjoittelua tulisi tehdä useassa eri alkuasennossa ja varmistaa lihasten hyvän toiminnan pysyminen kaikissa. Harjoite tulisi suorittaa aina vain siihen saakka, kun syvien lihasten optimaalinen aktivaatio pystytään ylläpitämään. Jos alkuvaiheessa joudutaan turvautumaan tukivyön apuun, tulisi sitä käyttää harjoittelun ohella, ei sen sijasta. Toimintakyvyn parantuessa tuen käyttöä tulisi vähentää sekä luopua siitä mahdollisimman pian. Kuntoutuksen avainasemassa on aina yksilöllisesti suunniteltu ja riittävän motivoiva harjoitusohjelma, jota myös päivitetään riittävän usein. Näin ollen jännesauman uusiutuva kollageenisolukko asettuu lyhentyneeseen muotoon ja vatsanseinämän hyvä toiminta on mahdollista saavuttaa. Tämän myötä myös paluu raskaampaan liikuntaan ja esimerkiksi juoksun pariin tulee ajankohtaiseksi.
Mia Marttinen
Fysioterapeutti, Maitland Concept
Äitiysfysioterapeutti
Movement Fysios Vantaa Oy
Kirjoittaja on intohimoinen ja itseään jatkuvasti kehittävä fysioterapeutti, jolla on yli 10 vuoden kokemus tuki- ja liikuntaelinongelmaisten kanssa työskentelystä.